Снижение фибринолитической активности крови

Снижение фибринолитической активности крови: диагностика, лечение

Здоровье человека обеспечивается слаженной работой органов и систем. Кровь – жидкая среда, которую можно считать отдельной важной системой. Ее гомеостаз («постоянство», «стабильность») обеспечивается коагуляционными и антикоагуляционными факторами свертывания. Их баланс может нарушаться в сторону повышения (риск развития тромбов). Снижение фибринолитической активности крови – ситуация, требующая детального исследования и немедленной коррекции.

Что такое фибринолитическая активность крови

При снижении фибринолитической активности крови увеличивается риск образования тромбов

В госпитальных или амбулаторных условиях осуществляется анализ, называемый коагулограммой. Исследуются показатели крови, демонстрирующие состояние, равновесие или дисбаланс в свертывающей системе.

Фибринолитическая активность крови представляет собой совокупность параметров, отражающих финальный процесс свертывания – разрушение сформировавшихся тромбов. Из названия становится ясно, что фибринолиз – не что иное, как растворение фибрина.

Последний представляет собой белковую структуру, составляющую основу формирующегося тромба. Фибрин находится в крови в неактивном состоянии в виде фибриногена. После каскада реакций формируются нити фибрина. Они стабилизируются, укрепляются, связываются между собой прочнее. В результате имеет место тромб, сформировавшийся в ответ на кровотечение.

В норме следующий этап – фибринолиз. Он реализуется с помощью еще одной протеолитической системы. Ее основу составляет белок плазмин. Из неактивного состояния – плазминогена – он образуется под действием тканевых или плазменных активаторов.

В следующем видео смотрите, как работает система гемостаза:

Снижение фибринолитической активности крови

Описываемый процесс деградации фибрина – процесс сложный. Он ступенчатый и многокомпонентный. В совокупности фибринолитическая активность крови может быть как повышена, так и снижена.

Первый случай опасен развитием склонности к кровотечениям. Гипокоагуляция, развивающаяся при этом, знаменует ДВС-синдром (внутрисосудистого диссеминированного свертывания). Лечение проводят только в условиях реанимационного блока.

Сниженная фибринолитическая активность крови – ситуация не менее грозная. Напротив, когда диагностируют гиперкоагуляцию, боятся образования тромбов и развития сердечно-сосудистых катастроф (инсультов, инфарктов).

Диагностика

Для определения фибринолитической активности используют специальные анализы крови

Обнаружить снижение активности процесса фибринолиза можно лишь с помощью специальных методов исследования. Все они осуществляются в лабораторных условиях:

  • Общеоценочная проба с исследованием времени растворения сгустков крови
  • Концентрация плазминогена и других соединений, участвующих в фибринолизе

Первый способ применяется в практике чаще ввиду меньшей стоимости. К тому же он весьма показателен и информативен. Исследуется XIIа- зависимый фибринолиз. Иное название анализа – исследование времени растворения или лизиса сгустков эуглобулина.

Суть исследования заключается в определении временного интервала, необходимого для полного растворения эуглобулиновой фракции (сгустка) при добавлении в плазму кальция хлорида. При этом исследуется плазменная жидкость, полностью лишенная тромбоцитов. Нормальные значения колеблются от 4 до 10 минут.

При превышении этого интервала говорят о сниженной активности фибринолиза, что лежит в основе патологического тромбообразования.

Следующий метод количественный. Он подразумевает определение содержания тканевого активатора плазминогена. Результат выдается лабораториями в процентах. Норма варьирует от 71 до 101 процента.

Что делать при снижении

При назначении лечения при сниженной фибринолитической активности крови принимают во внимание значения всех показателей системы гемостаза

При выявлении сниженной фибринолитической активности необходимо знать полную картину гемостаза. Для этого проводится полноценный и максимально расширенный коагулологический анализ. Исследуются все звенья свертывания крови. Только зная всю картину, можно начинать лечение.

Терапия проводится в профильном отделении в зависимости от причины и заболевания, являющимся основным при выявленной патологии системы гемостаза. Обычно это реанимационный блок, где есть доступ к эритроцитарной массе и фибринолитическим средствам.

При гиперкоагуляции применяют следующие группы препаратов:

  1. Антиагреганты прямого и непрямого действия
  2. Антикоагулянты
  3. Фибринолитики

Выбор средства, способ и кратность введения определяется лечащим врачом. При этом динамически осуществляют контроль основных показателей свертывания, общего анализа крови, сатурации, ЭКГ. После стабилизации состояния ведут диагностический поиск для определения причины.

Снижение фибринолитической активности крови — серьезный повод для тщательного дообследования. В диагностике используются дорогостоящие анализы крови. По результатам врач назначает патогенетическое лечение.

Общие сведения

Фибринолитическая активность – показатель системы свертывания крови. Основные показания к применению: ДВС-синдром, проявления гипокоагуляции и гиперкоагуляции.

Образовавшийся в результате свертывания крови сгусток крови в дальнейшем подвергается лизису. Растворение фибрина под действием ферментов фибринолитической системы крови, в основном под действием плазмина и называется фибринолизом.
Одним из методов определения скорости лизиса является «эуглобулиновый метод» определения фибринолитической активности, который отражает время растворения сгустка эуглобулинов, включающих и фибриноген, после добавления хлористого кальция/тромбина и осаждения исследуемой плазмы уксусной кислотой. Время лизиса в норме при таком методе — 3-4 часа.
Процессы фибринолиза постоянно протекают в норме, претерпевая изменения при ряде патологических состояний. Плазмин гидролизует не только фибрин, но и циркулирующий фибриноген.

Система фибринолиза включает такие основные компоненты как: плазмин, его неактивный предшественник – плазминоген, активатор плазминогена (урокиназа) и его ингибитор. Нарушение их соотношения приводит к патологической активации фибринолиза.

В свернувшейся крови людей фибринолиз выражен в слабой степени из-за присутствия в крови ингибиторов фибринолиза. Поэтому часто реакцию проводят в эуглобулиновой фракции плазмы, когда фибриновый сгусток отделяют от ингибиторов фибринолиза. Метод основан на осаждении в кислой среде и при низкой температуре эуглобулиновой фракции, содержащей факторы свертывания и фибринолиза. Главным компонентом эуглобулиновой фракции является плазминоген, кроме того, в ней содержится около 25% фибриногена, протромбин и другие факторы свертывающей системы крови. Полученный осадок эуглобулинов растворяется. Фибриноген превращается в фибрин. Время от момента образования сгустка фибрина до его растворения выражает фибринолитическую активность крови. Эуглобулиновый лизис можно ускорить каолином – активатором фибринолиза. Тогда время лизиса эуглобулинового сгустка составляет 5-12 минут.
Определение спонтанной фибринолитической активности занимает длительный срок и в норме составляет – 4-6 часов. При этом цельная кровь разводится цитратно-ацетатным или натрий-ацетатным буфером, что ведет к значительному разбавлению ингибиторов фибринолиза и ускоренному лизису образовавшегося сгустка.

Повышение фибринолитической активности свидетельствует о склонности к гипокоагуляции. Такое состояние и развитие первичного фибринолиза происходит при поражении тканей богатых активаторами плазминогена. Эти ситуации возникают при операциях на предстательной железе, печени, матки, легких или в результате их злокачественного перерождения. Это происходит также при развитии 3-ей, гипокоагуляционной, стадии ДВС-синдрома.

Снижение фибринолитической активности является свидетельством преобладания процесса гиперкоагуляции, например, в 1-ой, гиперкоагуляционной, фазе ДВС-синдрома. Снижение активности возможно при инфаркте миокарда, злокачественных опухолях, при нормально протекающей беременности.

Информация об исследовании

Фибринолитической активностью плазмы (ФАП)— называется механизм для ограничения роста образующегося сгустка, постепенного растворения тромба и нормализации кровообращения, который запускается при формировании гемостатической пробки (тромба).

Фибринолитическая активность обеспечивается наличием в плазме фибринолизина — вещества, расщепляющего основные структурные компоненты тромба. Так же в систему фибринолиза входит плазминоген, активатор плазминогена тканевого типа, урокиназный активатор плазминогена, фактора XII , прекалликреин, высокомолекулярный кининоген, витронектин. Скорость активации плазминогена фактором XII а в 10 раз ниже по сравнению с активатором плазминогена тканевого типа, однако его молярная концентрация в циркулирующей крови в 5000 раз выше. Роль прямой активации плазминогена фактором XII а достаточно высока, и его изменение является клинически значимым.

При исследовании фибринолитической системы используются общеоценочные методы или методы определения отдельных компонентов фибринолитической системы (плазмина, плазминогена). Основными методами определения являются исследование XIIa -калликреин-зависимый фибринолиз, спонтанный или индуцированный эуглобулиновый фибринолиз. В ООО «Лаборатория Гемотест» мы определяем XIIa -калликреин-зависимый фибринолиз.

В частном случае, значительное снижение активности коагуляционного фактора XII , вследствии генетически детерминированных аномалий его синтеза, может говорить о болезни Хагемана (Хагеман-зависимый фибринолиз).

Удлинение времени растворения фибринового тромба наблюдается при нарушении внутреннего XIIa -зависимого фибринолиза за счет снижения уровня или недостаточной активации участвующих в реакции компонентов плазменных протеолитических систем (свертывания, калликреин-кининовой, фибринолиза). В связи с высокой лабильностью этих систем XIIa -зависимый лизис может нарушаться при очень многих видах патологии- у большинства больных тромбозами, при синдроме ДВС, заболеваниях печени, иммунных и иммунокомплексных болезнях и др. При ДВС-синдроме отмечается закономерное угнетение XIIa -зависимого лизиса, начинающееся уже в первой фазе этого процесса.

Удлинение лизиса до 30-60 минут и более, чаще всего обусловлено наличием в высоком титре ингибиторов фибринолиза, либо дефицитом плазминогена, реже – фактора XII , плазминного прекалликреина или высокомолекулярного кининогена.

Укорочение времени растворения фибринового тромба клинического значения не имеет.

Женщинам не рекомендуется сдавать данное исследование во время менструации.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ К ИССЛЕДОВАНИЯМ:

1. Для большинства исследований кровь рекомендуется сдавать утром, в период с 8 до 11 часов, натощак (между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8-ми часов, воду можно пить в обычном режиме), накануне исследования легкий ужин с ограничением приема жирной пищи. Для тестов на инфекции и экстренных исследований допустимо сдавать кровь через 4-6 часов после последнего приема пищи.

2. ВНИМАНИЕ! Специальные правила подготовки для ряда тестов: строго натощак, после 12-14 часового голодания, следует сдавать кровь на гастрин-17, липидный профиль (холестерин общий, холестерин-ЛПВП, холестерин-ЛПНП, холестерин-ЛПОНП, триглицериды, липопротеин (а), аполипо-протен А1, аполипопротеин В); глюкозотолерантный тест выполняется утром натощак после 12-16 часов голодания.

3. Накануне исследования (в течение 24 часов) исключить алкоголь, интенсивные физические нагрузки, прием лекарственных препаратов (по согласованию с врачом).

4. За 1-2 часа до сдачи крови воздержаться от курения, не употреблять сок, чай, кофе, можно пить негазированную воду. Исключить физическое напряжение (бег, быстрый подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. За 15 минут до сдачи крови рекомендуется отдохнуть, успокоиться.

5. Не следует сдавать кровь для лабораторного исследования сразу после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования, рентгенологического и ультразвукового исследований, массажа и других медицинских процедур.

6. При контроле лабораторных показателей в динамике рекомендуется проводить повторные исследования в одинаковых условиях – в одной лаборатории, сдавать кровь в одинаковое время суток и пр.

7. Кровь для исследований нужно сдавать до начала приема лекарственных препаратов или не ранее, чем через 10–14 дней после их отмены. Для оценки контроля эффективности лечения любыми препаратами нужно проводить исследование спустя 7–14 дней после последнего приема препарата.

Тромбофилия — патологическое состояние кровеносной системы, возникающее на фоне нарушения свойств и состава крови и ведущее к возникновению тромбоэмболий кровеносных сосудов (преимущественно венозных) и рецидивирующих тромбозов различной локализации, часто возникающее в связи с беременностью, после хирургического вмешательства, травмы или физического перенапряжения. Заболевание обусловлено генетической (у 30–50% — с тромботическим состоянием) или приобретенной патологией клеток, а также дефектами свертывающей системы крови.

Наследственная тромбофилия представляет собой предрасположенность к тромбозу вследствие генетических дефектов как свертывающей, так и противосвертывающей (антикоагулянтной и фибринолитической) систем крови.

Генетический анализ позволяет выявить полиморфизмы генов факторов и компонентов системы гемостаза, которые приводят к их аномальному синтезу или нарушению функциональной активности. Это позволяет оценить риски развития патологии и осложнений, тромбоэмболии, венозных и артериальных тромбозов. Скрининг генетических особенностей тромбофилий помогает на раннем этапе выявить группу риска и внести соответствующие коррективы в тактику ведения пациентов.

Данный тест даёт возможность выявить риск развития заболеваний, обусловленных полиморфизмом генов следующих факторов и компонентов системы гемостаза:

(фактор II свертывания крови). Ген протромбина кодирует белок (протромбин), который является одним из главных факторов системы свертывания. Повышение уровня протромбина в плазме на 30%. Потеря плода в I триместре, невынашивание беременности, фетоплацентарная недостаточность, гестозы, задержка развития плода, отслойка плаценты. Венозные тромбозы, повышение риска послеоперационной смерти. Ишемический инсульт, увеличение риска развития тромбоэмболии в 3 раза.

F5 (фактор V свертывания крови). Резистентность к активированному протеину C. Потеря плода во II и III триместрах, тромбоз вен нижних конечностей, ТЭЛА, тромбозы церебральных сосудов и ишемический инсульт, артериальные тромбозы в молодом возрасте. При приеме гормональных контрацептивов риск тромбозов повышается в 6–9 раз.

F7 (фактор VII свертывания крови). Понижение уровня фактора VII в. крови на 30%. Двухкратное снижение риска инфаркта миокарда. У новорожденных — геморрагический диатез, кровотечение из пупочной ранки, слизистой оболочки носа, тракта.

F13A1 (фактор XIII свертывания крови). Снижение уровня фактора XIII в. крови. Уменьшение риска венозного тромбоза. Повышенный риск на фоне антикоагулянтной терапии. Геморрагический синдром, олигоспермия у гомозиготных мужчин, гемартрозы.

FGB — фибриноген (фактор I свертывания крови). Повышение уровня фибриногена в крови на 10–30%. Повышенный в 2,6 раза риск инсульта с многоочаговостью поражений. Привычное невынашивание беременности, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода.

Серпин 1 () — антагонист тканевого активатора плазминогена. Повышение уровня в крови, снижение фибринолитической активности крови. Привычное невынашивание беременности, увеличение риска развития тяжелого гестоза в 2–4 раза. Гипоксия, задержка развития и внутриутробная смерть плода. Повышение риска коронарных нарушений в 1,3 раза.

ITGA2-α2 интегрин (тромбоцитарный рецептор к коллагену). Ген ITGA2 кодирует аминокислотную последовательность α интегринов — специализированных рецепторов тромбоцитов, за счет которых происходит взаимодействие тромбоцитов с тканевыми белками, обнажаемыми при повреждении стенки сосудов. Благодаря интегринам, тромбоциты образуют монослой в области поврежденных тканей, что является необходимым условием включения последующих звеньев свертывающей системы крови, предохраняющей организм от кровопотери.

Полиморфизм гена ITGA2 связан с заменой нуклеотида цитозина © на тимин (Т), что приводит к замене аминокислоты в пептидной цепи молекулы α интегринов. Изменение первичной структуры субъединицы вызывает изменение свойств рецепторов. В случае варианта Т полиморфизма c. > T отмечается увеличение скорости адгезии тромбоцитов, что может приводить к повышенному риску тромбофилии. Имеющиеся данные позволяют рассматривать вариант Т как маркер повышенного риска инфаркта миокарда (в 2,8 раза), ишемического инсульта, повышенного риска послеоперационных тромбозов. Развитие тромбоэмболических заболеваний, постангиопластические тромбозы.

интегрин (тромбоцитарный рецептор фибриногена). Ген ITGB3 кодирует аминокислотную последовательность белковой молекулы тромбоцитарного рецептора фибриногена. Данный рецептор обеспечивает взаимодействие тромбоцитов с фибриногеном плазмы крови, в результате чего происходит агрегация тромбоцитов и образование тромба.

Полиморфизм c.176T > C связан с заменой нуклеотида тимина (Т) на цитозин © в участке ДНК, кодирующем аминокислотную последовательность белковой молекулы тромбоцитарного рецептора фибриногена. Вследствие нуклеотидной замены происходит замена аминокислоты в белковой цепи рецептора, что приводит к изменению его свойств. В случае варианта С полиморфизма тромбоциты приобретают повышенную склонность к агрегации, поэтому носители этого варианта имеют повышенный риск тромбообразования с такими последствиями, как инфаркт миокарда, развитие острого коронарного синдрома, тромбоэмболия.
Посттрансфузионная тромбоцитопения. Повышенный риск потери плода на ранних сроках. В то же время, у пациентов с этим вариантом полиморфизма отмечается низкая эффективность применения в качестве антиагрегантов таких препаратов, как аспирин (ацетилсалициловая кислота) и плавикс.

Показания к назначению

  • Инфаркт миокарда;
  • гиперпротромбинемия;
  • тромбоэмболические состояния в анамнезе;
  • невынашивание беременности;
  • фетоплацентарная недостаточность;
  • внутриутробная гибель плода и задержка развития плода;
  • отслойка плаценты;
  • перед большими полостными операциями;
  • венозный тромбоз;
  • тромбоэмболические заболевания в молодом возрасте;
  • рецидивирующие тромбоэмболии;
  • сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе;
  • случаи наследственной тромбоэмболии в семье;
  • случаи тромбоза в анамнезе жизни;
  • все женщины, планирующие беременность

Интерпретация результатовОсобенностью многих вариантных генов является то, что они могут долгое время никак себя не проявлять. Патологические симптомы могут возникнуть при дополнительных условиях (особенности питания, беременность, прием лекарств, образ жизни и т.д.). Выяснение этих дополнительных условий помогает эффективно предотвращать развитие заболеваний и их осложнений у носителей вариантных генов

ГЕН ЛЕЛЬ РИСКА ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕНОТИПА

Ген F2-протромбин
(фактор II свертывания A/A крови)G/A
A/A

  • Гибель плода в 1 триместре;
  • невынашивание беременности;
  • фетоплацентарная недостаточность;
  • гестозы;
  • внутриутробная задержка развития плода;
  • отслойка плаценты;
  • венозные тромбозы;
  • ишемические инсульты;
  • тромбоэмболии

Ген F5 (фактор V свертывания крови)G/A
A/A

  • Гибель плода во 2 и 3 триместрах;
  • повышенный риск при приеме гормональных контрацептивов;
  • тромбоз вен НК;
  • ТЭЛА;
  • артериальные тромбозы в молодом возрасте

Ген F7 (фактор VII свертывания крови)G/A
A/A

  • Развитие геморрагического диатеза у новорожденных;
  • кровотечение из пупочной ранки, слизистой носа, ЖКТ

Ген F13A1 (фактор XIII свертывания крови)G/T
T/T

  • Геморрагический синдром;
  • гемартрозы;
  • повышение риска тромбоза на фоне приема антикоагулянтной терапии

Ген FGB-Фибриноген (фактор I свертывания крови)G/A
A/A

  • Инсульты с многоочаговыми поражениями;
  • невынашивание беременности:

— фетоплацентарная недостаточность;
— внутриутробная гипоксия плодаГен Серпин1 (PAI-1)-антагонист тканевого активатора плазминогена5G/4G
G/4G

  • Невынашивание беременности;
  • развитие гестозов;
  • гипоксия, задержка развития и внутриутробная смерть плода;
  • риск коронарных нарушений

Ген ITGA2-альфа2 интегрин (тромбоцитарный рецептор к коллагену)C/T
T/T

  • Послеоперационные тромбозы;
  • риски развития ИМ, ишемического инсульта

Ген ITGB3-бета интегрин (тромбоцитарный рецептор фибриногена)C/T
C/C

  • Риск гибели плода на ранних сроках;
  • низкая эффективность терапии аспирином;
  • риск развития ИМ;
  • развитие посттрансфузионной тромбоцитопении

Специализированный академический клинический центр

Склонность к снижению фибринолитической активности крови

Выделить сообщения за последние: 1 2 3 4 5 7 10 15 20 30 дней

Татьяна пишет

Добрый день.
В прошлом году была ЗБ на сроке 6-8нед.
В процессе планирования, когда сдавала анализы в ЖК, было выявлено, что у меня пониженный прогестерон во второй фазе. Но врач из ЖК на это не обратила внимания.
Врач в больнице сказала, что это скорее всего и есть причина, что мне нужно было беременеть на фоне гормонов, т.к. при недостатке беременность не может нормально «закрепиться».
После чистки врач из больницы отправила на кучу анализов (биохимия, инфекции, гемостаз, Д-димер, волчаночный антикоагулянт, а/т к фосфолипидам, и полиморфизмы генов (вроде, так называется)).
Все анализы, кроме одного, оказались в норме.
Выявлено только: Склонность к снижению фибринолитической активности крови, обусловленная генотипов PAI1:4G/4G/.
Врач из ЖК сказала, что при последующей беременности мне нужно колоть фраксипарин. Другой врач сказал, что т.к. у меня все остальное по анализам в норме (в том числе и Д-димер и т.д.), то колоть ничего не надо. Только пить утрожестан для поддержания прогестерона.
Нужно ли при такой склонности колоть фраксипарин?
P.S. еще, почитав, в интернете про разные анализы, узнала, что кому-то при таких склонностях назначают курантил, т.к. он «разжижает» кровь.

  • » Дополнение – Татьяна (07 мая 2013 12:22:43)
  • » антикоагулянтная и антиагрегантная терапия при беремености – Журавлева (Яшенина) Екатерина Викторовна (07 мая 2013 17:57:24)

Наши врачи

Бриллиантова Надежда Николаевна

Врач ультразвуковой диагностики

Лункина Елена Геннадьевна

Врач ультразвуковой диагностики

Ляхерова Ольга Владимировна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

НОРМЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ изучаем!!!

Лабораторные показатели при беременности

При не осложненной беременности в организме женщины происходит целый ряд адаптационно-приспособительных процессов, направленных на обеспечение адекватного течения гестационного периода, роста и развитие плода. Значительная перестройка жизнедеятельности организма беременной сопряжена с изменениями в системах крови, гемостаза, эндокринной, иммунной, биохимического состояния организма. Следовательно, лабораторные показатели беременных и небеременных женщин различны.

В настоящее время, среди существующих справочников по лабораторным тестам нет таких, в которых можно найти нормативы физиологического состояния беременных женщин. Хотя, есть разрозненные данные по отдельным параметрам в различных статьях, журналах и монографиях, но назрела необходимость иметь обобщенные сведения. Тем более, как показывает опыт работы, для оценки состояния здоровья и диагностики различных заболеваний беременных, врачи используют нормы, характерные для небеременных женщин, что может привести к неверной интерпретации результатов.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Во время физиологической беременности в организме матери отмечаются выра-женные сдвиги гомеостаза внутренней среды, направленные на сохранение и развитие плода. Обмен веществ у беременных характеризуется преобладанием процессов ассимиляции. Одновременно увеличивается и количество продуктов диссимиляции (углекислый газ, азотистые соединения и др.). Отмечается увеличение объема циркулирующей крови, что рассматривается как защитная реакция организма на предполагаемую в родах кровопотерю и, как результат этого, улучшается кровоснабжение жизненно важных органов, таких как печень, почки, эндокринные железы. Наибольшие изменения происходят в матке в связи с интенсивной гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных элементов и ростом плодного яйца. Отмечается увеличение клубочковой фильтрации (начиная уже с 15-17 нед. беременности, которая достигает максимума к 20 –25 нед.). В дальнейшем клубочковая фильтрация стабилизируется на достигнутых величинах и даже несколько снижается. Параллельно изменяется диурез. Большие изменения происходят в эндокринной системе. Гипофиз, особенно его передняя доля увеличиваются. Гормоны гипофиза – гонадотропный, АКТГ, лактогенный играют большую роль в изменении обменных процессов организма беременной. Повышение гормональной функции гипофиза сопровождается нередко умеренными признаками акромегалии. В яичниках вырабатывается эстроген и прогестерон (способствует развитию децидуальной оболочки матки, гиперплазии мышц, снижает сократительную функцию матки – этим обеспечиваются благоприятные условия для развития плода). Выраженной гормональной деятельностью обладает плацента, вырабатывающая прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогенный гормон и хорионический гонадотропин. Это высокоэффективные анаболические гормоны, некоторые по своему действию напоминающие соматотропин. Стероидные гормоны влияют на содержание многих компонентов в плазме крови и при беременности, сопровождающейся очень значительным повышением содержания эстрогенов и прогестерона в крови, изменяют концентрацию многих веществ плазмы.

Щитовидная железа во время беременности несколько увеличивается. В первой половине беременности отмечается ее гиперфункция, в связи, с чем меняется основной обмен. При этом повышение общего Т4 плазмы связано с увеличением тироксинсвязывающего глобулина, а свободный Т4 остается в пределах нормы. Таким образом, при физиологической беременности мы наблюдаем изменения во всех видах обмена. При беременности снижение общей концентрации белка в плазме крови, по-видимому, обусловлено как частичным разведением, вследствие задержки жидкости в организме, так и понижем концентрации альбумина. Снижение уровня альбумина обусловлено в основном усиленным использованием его на биосинтетические процессы. Однако нельзя исключать, как влияющий фактор, изменение проницаемости сосудистых мембран и перераспределения жидкостей и белка в экстрацеллюлярном секторе, нарушения гемодинамики. Изменение гормонального фона приводит к увеличению содержания многих специфических белков-переносчиков, что сопровождается пропорциональным увеличением содержания связанного с ним соединения. При этом фракция соединения, не связанная с белком, не изменяется, а именно она определяет биологические эффекты. Изменения концентрации белков крови обнаруживаются и на протеинограмме. В первом и во втором триместре беременности отмечается уменьшение альбумина, что связано с физиологической гиперволемией в этот период. В последнем триместре выявляется увеличение альфа-1-глобулиновой фракции, главным образом за счет aльфа-1-антитрипсина (при беременности его уровень может повышаться в 2 раза), aльфа-1-кислого гликопротеида, альфа-фетопротеина. Aльфа-2-глобулиновая фракция может повышаться за счет белков, связанных с беременностью (начинают повышаться с 8 –12 недели и достигают максимума в 111 – триместре ), aльфа-2-макроглобулина, церулоплазмина. Бета-глобулины увеличиваются из-за роста концентрации бета-1-гликопротеида беременности (увеличение этого белка коррелирует с массой плаценты), бета-липопротеидов и трансферрина. В большинстве случаев наблюдается незначительное увеличение уровня гамма-глобулинов. Незначительные изменения СРБ, наблюдаемые чаще в ранние сроки беременности, могут быть реакцией организма на процессы пролиферации.

Изменение объема циркулирующей крови и кровоснабжения почек приводит к изменению в азотвыделительной функции почек. Происходит задержка и накопление азотистых веществ, при этом общее количество остаточного азота не изменяется за счет некоторого снижения мочевины, особенно в поздние сроки беременности в связи с повышенной утилизацией белка (положительный азотистый баланс). Снижение креатинина наблюдается максимально в 1 – 11- триместре (концентрация креатинина может снижаться почти в 1,5 раза) и связано с ростом объема мышечной массы матки и плода. Снижение уровня метаболитов азотистого обмена является и результатом повышенного клиренса за счет усиления кровоснабжения почек. Уровень мочевой кислоты чаще снижен за счет преобладания процессов ассимиляции, но даже незначительные нарушения функции почек могут привести к ее увеличению. Усиление белкового обмена сопровождается образованием значительного количества промежуточных токсических продуктов (молекул средней массы) накопление которых приводит к появлению симптомов токсемии.

Липидный обмен у беременных претерпевает существенные изменения. Усиливаются окислительные процессы, происходит повышенная утилизация холестерина в надпочечниках, плаценте для синтеза стероидных гормонов, синтеза кальцитриола в почках. Это приводит к компенсаторной транзиторной гиперхолестеринемии. В крови увеличивается количество общего холестерина, холестерина ЛПНП. Уровень холестерина ЛПВП практически не изменяется. Увеличение уровня эстрогенов ведет к гипертриглицериденемии, чему способствует наблюдаемая гипопротеинемия, функциональный холестаз. Наблюдается регионарное отложение жира в молочных железах и подкожно-жировой клетчатке, что связывается также с увеличением перехода углеводов в жиры за счет гиперинсулинемии. При этом в организме накапливаются продукты неполного расщепления жиров. Углеводный обмен значительно повышен в связи с повышением энергоемких биосинтетических процессов. Углеводы хорошо усваиваются организмом, откладываясь в виде гликогена в печени, мышцах, плаценте и дедуциальной оболочке матки. Начинает преобладать аэробный гликолиз. Активизируются гликогенолиз и глюконеогенез, усиливается переход углеводов в липиды, кетогенез. Но у плода преобладает анаэробный гликолиз, что приводит к накоплению молочной кислоты и других недоокисленных продуктов, снижающих буферную емкость крови и ведущее к метаболическому ацидозу, который компенсируется вследствие легочной гипервентиляции респираторным алкалозом. Уровень глюкозы крови при физиологической беременности меняется неоднозначно и может как оставаться на обычном уровне, так и снижаться или несколько повышаться, при этом не достигая уровня гипергликемии. Изменения уровня глюкозы крови у беременной женщины связаны с гормональной деятельностью плаценты (секреция кортизола и плацентарного лактогена, являющихся контринсулярными гормонами) и деятельностью инсулина, в обмене которого при беременности характерно развитие инсулинорезистентности и компенсаторного постепенного роста секреции инсулина. Снижение резистентности периферических тканей зависит от снижения капиллярного кровотока, нарушения трансэндотелиального обмена инсулина с клетками-мишенями и изменением пострецепторного эффекта. Баланс этих процессов и определит уровень глюкозы. Вследствие повышенной проницаемости эпителия почечных канальцев и увеличения скорости клубочковой фильтрации периодически наблюдается кратковременная физиологическая глюкозурия: у 50 – 60% беременных максимальная реабсорбция глюкозы снижена первые 3 месяца, повышаясь затем по мере увеличения скорости клубочковой фильтрации. Наиболее часто сахар в моче появляется при сроке беременности от 27 до 36 недели. Важно отметить, что гликемия у беременных без глюкозурии гораздо ниже, чем у женщин с глюгозурией. Гликозилированный гемоглобин, как маркер контроля метаболизма глюкозы, у беременных не является адекватным. Это обусловлено понижением общего уровня глюкозы крови (примерно на 1 ммоль\л), а также сочетанием со снижением срока полужизни эритроцитов, в виду развития анемического состояния.

Газообмен при беременности возрастает в связи с увеличением потребности органов и тканей материнского организма в кислороде, который необходим в больших количествах и развивающемуся плоду. Одновременно происходит накопление углекислоты в крови, что сопровождается усилением легочной вентиляции. Накопление в организме беременной продуктов неполного сгорания белков, липидов и углеводов, задержка углекислоты приводят к нарушению КЩС – развитию физиологического метаболического ацидоза, сопровождающегося нарушением водного обмена. Последний отличается выраженной интенсивностью в связи с повышенной потребностью в воде организма матери и плода. Этому способствует физиологическая гиперфункция гипоталямо-гипофизарной системы. Наблюдается избыточное образование АДГ, не соответствующее осмолярности жидкости. Органы и ткани материнского организма имеют выраженную наклонность к задержке воды и образованию отеков.

Особенностями минерального обмена у здоровых беременных по сравнению с небеременными является задержка в организме солей натрия, калия, хлоридов. Наблюдается тенденция к снижению минутной экскреции и клиренса электролитов, как осмотически активных веществ, в связи с падением уровня осмолярности в результате увеличения объема циркулирующей крови. Наблюдается задержка фосфора, тесно связанного с обменом кальция. Изменение обмена фосфора согласуется с повышением активности щелочной фосфотазы, свидетельствующей о повышенном метаболизме костной ткани. Рост активности фермента происходит в основном за счет нарастания термостабильной плацентарной и костной изоформ, однако, некоторый прирост может давать и печеночная изоформа в связи явлениями холестаза, наблюдаемыми во второй половине беременности. Из минеральных компонентов наиболее высока потребность в солях кальция, необходимого для формирования скелета плода и может наблюдаться кальциевый дефицит, т. к. плод расходует кальций костей матери. Кальциевый дефицит у беременной может сопровождаться явлениями спазмофилии, судорожным сокращением икроножных мышц. Гипокальциемии способствует наблюдаемая гипопротеинемия и изменение функции паратгормона, дефицит кальцитреола. Важно оценить уровень кальция и с точки зрения необходимости его для сократительной функции матки, участия в процессах свертывания крови и т.д. В целом, потребность в солях кальция при беременности повышается на 600-7000 мг в день. Можно предположить, что развивающаяся у женщин гипокальциемия связана как с нарушением канальциевого транспорта кальция, так и снижением загрузки нефрона по мере повышенного расходования.

Повышенный расход железа во время беременности (об этом свидетельствует снижение сывороточного железа, сывороточного ферритина, повышение обшей связывающей способности) создает предпосылки к развитию анемии у матери. Снижается содержание всех групп витаминов. Таким образом, во время беременности происходит изменение функционального состояния всех систем, что направлено на поддержание жизнедеятельности плода. Данные биохимических показателей у женщин при нормально протекающей беременности представлены в таблице (без учета сроков беременности).
БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ

Показатели

Женщины (неберемен.)

Беременные женщины II – III трим.

Белки плазмы

Общий белок, г/л

60 – 85

N или снижен

Альбумин, г/л (57-67% от общего белка)

35 – 50

28 – 40

С – реактивный белок, мг/л

до 6

Тимоловая проба, ед.

0 – 4

Проба Вельтмана, мл.

0,4 – 0,5

Углеводы

Глюкоза, ммоль/л: сыворотка венозной крови капиллярная кровь

4,1-6,1

3,5-5,2

3,8-5,7

3,3-5,0

Гликозилированный Hb

4,0 – 6,0 % от общего Hb

Пигменты

Биллирубин, мкмоль/л: общий

прямой (25% от общего)

8,5-20,5

2,1-5,1

Азотистые компоненты

Мочевина, ммоль/л

3,3 – 8,3

2,8 – 7,1

Креатинин, мкмоль/л

53 – 97

39,8 –72,8 *

Мочевая кислота, ммоль/л

0,16 – 0,4

0,12 – 0,28

Электролиты

Натрий, ммоль/л

136 – 145

Умеренно повышен

Калий, ммоль/л

3,5 –5,1

4,55 – 6,63

Хлориды, ммоль/л

97 – 108

Кальций, ммоль/л

2,2 – 2,6

2,0 – 2,4

Магний, ммоль/л

0,66 – 0,99

снижается

Железо, мкмоль/л

10,22 – 22,0

4,61 – 20,24

Общая железосвязывающая способность, мкмоль/л

44,8 – 76,1

повышается

Сывороточный ферритин, нг/мл

28,3 – 97,7

7 – 36,8

Трансферин, мг/100 мл

189,4 – 294,8

263,6 – 418,2

Ферменты

Аланинаминотрансфераза (АLT), Ед/л (мкмоль/с. л)

7 – 35 (0,12 – 0,6)

Аспартатаминотрансфераза (AST), Ед/л (мкмоль/с. л)

10 – 20 (0,17 – 0,34 )

Амилаза, мг/ с. л

сыворотка

моча

3,3-8,9

до 44

до 19 нед.

после 19 нед.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) Ед/л (нмоль/с.л)

70 – 260

(278-830)

Повышается в 2 раза

Липиды

Холестерин, ммоль/л

15-19 лет

20-24 года

25-29 лет

30-34 года

35-39 лет

40-44 года

3,08-5,18

3,16-5,59

3,32-5,75

3,37-5,96

3,63-6,27

3,91-6,94

повышается

в 2 раза

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л

0,9 –1,9 (не имеет возрастных изменений)

Триглицериды (ТГ), ммоль/л 15 – 24 года

25 –29 лет

30 – 34 года

35 – 39 лет

40 – 44 года

0,41 – 1,48

0,42 – 1,63

0,44 – 1,70

0,45 – 1,99

0,51 – 2,16

постепенно повышается

* Наиболее выраженное снижение в I и II триместре беременности.
ОСОБЕННОСТИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Беременность сопровождается изменениями состава периферической крови. Во-первых, происходит увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), которое начинается на ранних сроках и достигает максимума в III триместре, увеличиваясь на 30 – 40 %. Прирост объема плазмы опережает увеличение массы эритроцитов, что приводит к снижению уровня гемоглобина и гематокрита. Насыщенность эритроцитов гемоглобином и размеры существенно не меняются. С возрастанием ОЦК связано и изменение СОЭ в сторону увеличения. При нормальной беременности возможно увеличение числа лейкоцитов со сдвигом влево, что в свою очередь обусловлено иммунологической перестройкой организма. Количество тромбоцитов во время беременности меняется неоднозначно, все зависит от индивидуальных особенностей. Уменьшение числа тромбоцитов может быть связано со снижением продолжительности их жизни и повышенным потреблением в периферическом кровообращении. Количество ретикулоцитов при нормальном течении беременности не меняется.

ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ.

Показатели

Женщины (небеременные)

Беременные

женщины II-III

трим.

Гемоглобин, г/л

115 – 145

112 – 130

Эритроциты, 1012 /л

3,7 –4,7

Гематокрит, %

36 –42

31,2 – 39,4

Лейкоциты, 109 /л

4,0 – 9,0

5,6 – 13,0

Цветной показатель (МСН, пг)

0,86 – 1,05

(24,5 – 39,2)

0,86 – 1,05

(23,8 – 35,0)

Тромбоциты, 109 /л

140 – 400

Ретикулоциты, %о

2 – 12

Палочкоядерные нейтрофилы, %

1 – 6

4,5 – 9,0

Сегментоядерные нейтрофилы, %

45 – 70

62,0 – 69,1

Лимфоциты, %

18 – 40

16,2 – 29,2

Моноциты, %

2 – 9

3,7 – 5,6

Эозинофилы, %

0 – 5

1,0 – 2,2

Базофилы, %

0 – 1

СОЭ, мм/ч

2 – 15

12,4 – 35,3

ВСК (по Сухареву)

Начало: 1 – 3мин Конец: 3 – 5мин

Начало:

30 с – 2 мин

Конец:

2 – 4мин

ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ НА АВТОМАТИЧЕСКОМ АНАЛИЗАТОРЕ

Обозначение

Показатели

Женщины (неберемен.)

Беременные женщины

Эритроциты, 1012/л

3,7 – 4,7

Гематокрит ,%

36 – 42

31,2 – 39,4

Средний объем эритроцита, фл.

80 – 95

Широта распредеделения эритроцитов по объему (показатель анизоцитоза эритроцитов), фл

11,5 –14,5

Тромбоциты, 109/л

140 – 400

Тромбокрит (количество тромбоцитов от массы цельной крови), %

0,15 – 0,32

Средний объем тромбоцитов, фл

6,2 – 10,0

Лейкоциты, 109/л

4,0 – 9,0

5,6 – 13,0

Лимфоциты (абсол. значение), 109/л

0,72 – 3,6

0,9 – 3,8

Гранулоциты (абсол. значение), 109/л

1,84 –7,38

3,78 –10,6

Лимфоциты, %

18 – 40

16,2 –29,2

Гранулоциты, %

46 – 82

67,5 – 81,3

Гемоглобин, г/л

115 – 145

112 – 130

Среднее содержание Hb в эр-те, пг

24,5 – 39,2

23,8 –35,0

Средняя концентрация Hb в эр-те, г/л

30 – 36

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННСТИ

Важную роль в поддержании нормальной деятельности фето-плацентарной системы играет система гемостаза. Изменения в системе гемостаза беременной являются физиологическими и связаны с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Данный процесс обусловлен различными факторами и представляет собой приспособительную реакцию организма беременной на компенсацию затрат в связи с развитием плода и возможной кровопотерей в родах. Функционирование системы гемостаза обеспечивается тесным взаимодействием сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного, фибринолитического звеньев данной системы и звена ингибиторов свертывания и фибринолиза. По мере развития беременности во всех звеньях свертывающей системы крови происходят изменения, направленные на поддержание равновесия в системе гемостаза. При физиологическом течении беременности повышается активность прокоагулянтного звена. Наиболее важным следует считать увеличение концентрации фибриногена – основного субстрата свертывания крови. Его концентрация в плазме крови повышается уже на третьем месяце беременности и достигает максимальных значений накануне родов. Концентрация протромбина в начале беременности не претерпевает выраженных изменений. В конце III триместра беременности отмечается повышение протромбинового индекса, что свидетельствует об активации внешнего пути свертывания крови. Параллельно повышению концентрации фибриногена и активности внешнего пути коагуляции повышается и активность внутреннего механизма свертывания крови, что находит отражение в укорочении ряда параметров: активированного времени рекальцификации (АВР) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). К концу беременности наблюдается резкое снижение фибринолитической активности, но, несмотря на это, по мере прогрессирования беременности повышается содержание в плазме основного фактора фибринолиза – плазминогена. Увеличение концентрации плазминогена возникает в результате снижения активности активаторов плазминогена. Снижение синтеза и высвобождения активаторов плазминогена приводит к снижению фибринолитической активности крови. К концу III триместра беременности в сыворотке крови повышается концентрация дериватов фибриногена – продуктов деградации фибрина и фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина, что указывает на интенсификацию процессов внутрисосудистого свертывания крови, по-видимому, в маточно-плацентарном кровотоке.

Изменения в звене ингибиторов свертывания и фибринолиза отражают процессы, происходящие в остальных звеньях системы гемостаза. К основным ингибиторам относятся антитромбин III, С1-инактиватор, а-антиплазмин, а-антитрипсин, протеин С. Все ингибиторы являются белками, обладающими способностью ингибировать два или более факторов свертывания фибринолиза и систему комплемента. Наибольшей активностью обладает антитромбин III. По мере развития беременности происходит постепенное снижение активности антитромбина III

ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА.

Показатели

Женщины (небеременные)

Беременные женщины II-III трим.

Тромобоциты, 109 /л

140 – 400

Фибриноген, г/л

2 – 4

2,6 – 5,6

Протромбиновый индекс, % (МНО – международное нормализованное отношение)

(0,8-1,2; при лечении перораль-ными анти- коагулянтамии